2016年度学会先进工作者推荐表
| 姓名 | | 性别 | 男 | 出生日期 | |
| 所在单位 | | 学会 职务 | | 从事学会工作时间（年） | |
| 主 要 事 迹 | | ||||
| 推荐 单位 意见 | （单位公章） 年 月 日 | ||||
| 省 学会 考核 意见 | （单位公章） 年 月 日 | ||||
| 备注 | | ||||